岩手県青少年会館YH利用申込書

担当者 受付年月日
年　　　月　　　日
団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　
担 当 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　
住　　　 所 〒　　　　　-　　　　　　　　　　
　　　　　　　
電　 　　話 　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　　
会議室利用 利用年月日 　　　年　　　月　　　日　　　時　　～　　年　　　月　　　日　　　時
研 修 名 称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人数　　　　　人
利用会議室 　大会議室　・　中会議室　・　小会議室　・　ﾐｰﾃｨﾝｸﾞﾙｰﾑ (円卓)
　視聴覚室　・　和室研修室　(48畳･18畳)
使 用 器 具 マイク　・　スクリーン　・　ビデオ　・　O H P　・　ピアノ
　液晶ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ　・　ﾀﾞｲﾚｸﾄﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
器具の持込 （電源使用する器具は持ち込み料を頂戴致します。）
宿泊利用 利用年月日 　　　年　　　月　　　日　　　時　　～　　年　　　月　　　日　　　時
（　　　　　泊　　　　　日）ﾁｪｯｸｱｳﾄは9:00です。
宿 泊 人 数 講師･統導･一般 男　　　　　名
女　　　　　名		 合計　　　　　　　　 　
小　・　中　・　高 男　　　　　名
女　　　　　名
お食事利用 利用年月日 　　年　　月　　日　（朝　･　昼　･　夕)　　～　　年　　月　　日　（朝　･　昼　･　夕)
お 食 事 数希望
時　　　　　間		 朝食/　　　　食
　　　　　　　時		 　　昼食/　　　　食
　　　　　　　　　時		 夕食/　　　　　食
　　　　　　　　　時
青少年単価 630 735･1050・1260 1,050・1,260・1,575
一般単価 735 840・1,050・1,260 1,260・1,575・2100
お　飲　物 ｺｰﾋｰ・紅　茶・ﾐﾙｸ・ｱｲｽｺｰﾋｰ ・ｵﾚﾝｼﾞ生ｼﾞｭｰｽ ・ｹｰｷｾｯﾄ

（午前/　　　時　　　個） （午後/　　　　時　　　　個）
宴　　　会
 　　年　　月　　日（　　　　時から　　　　名　・　＠　　　　　　×　　　　　　　）
お膳・盛り合わせ・ﾋﾞｰﾙ・日本酒・ｳｲｽｷｰ・焼酎・他
外食弁当 配達日時　　年　　月　　日　　時　場所　 　　 　 ＠　　　　×　　　個
飲食のお持ち込みは禁じておりますが、持ち込みする場合には、当会館規定料金の80％を頂戴いたします。
備考 ユース会員の方はこちらに会員№の記入をお願いします。０３２－　　　－